Hérnia de Disco

Hérnia de disco

Hérnia de disco, prolapso discal, protrusão discal, abaulamento discal, extrusão discal Mais comum do que as pessoas pensam a hérnia de disco é uma lesão que provoca rupturas ou fissuras nas camadas do disco intervertebral. Provocando dor local, em casos agudos provoca posição antálgica (desvio do tronco para aliviar a dor), dor referida para o glúteo. Dependendo da lesão do disco pode haver compressão/pinçamento de nervo e provoca dor periférica (sintomas no braço, quando a lesão é no pescoço; e sintomas na perna quando a lesão é na lombar). Os sintomas vão desde dor, a formigamento, perda de sensibilidade, queimação,perda de de força, adormecimento.

A coluna vertebral é composta por 33 vértebras: sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais fundidas formando o osso sacro e quatro coccígeas também fundidas e formando o cóccix. Dentro delas há um canal por onde passa a medula nervosa ou medula espinhal.

Entre as vértebras cervicais, torácicas e lombares, localizam-se os discos intervertebrais, que têm o feitio de um anel constituído por tecido cartilaginoso e elástico cuja função é evitar o atrito entre uma vértebra e outra e amortecer o impacto. A hérnia de disco aparece quando parte dessa estrutura sai de sua posição normal e comprime as raízes nervosas que emergem da coluna e se dirigem para o resto do corpo.

Hérnia de disco pode ser assintomática ou provocar dor de moderada e leve intensidade até dor muito forte e incapacitante

A dor ciática é o sintoma mais característico de uma hérnia de disco lombar, entretanto ela pode aparecer em qualquer situação que cause problema ao nervo ciático. 

Geralmente a ciatalgia piora quando o paciente assenta, fica em pé ou anda pois ocorre aumento da pressão sobre o disco e, consequentemente, maior deslocamento do nervo ciático. Nas situações em que ocorre elevação da pressão intra-abdominal (ao evacuar, tossir ou espirrar) há aumento da pressão da coluna vertebral sobre os discos e, consequentemente, intensificação da dor. Geralmente, ela é aliviada quando a pessoa se deita. Algumas pessoas ocasionalmente podem sentir câimbras, dormência e formigamento que irradiam até o pé.

A pressão sobre o disco varia com a posição do corpo

A pressão no disco é maior quando a pessoa está sentada e diminui quando fica em pé. É menor ainda quando o indivíduo deita.

Quando carregamos algum objeto todo o seu peso é transferido para os discos.  E a capacidade que os discos têm de absorver choques é limitada. Quando esse limite é ultrapassado os problemas começam a aparecer. De modo geral, um adulto não deveria carregar mais do que 5 kg. A vida na sociedade moderna provavelmente é a principal responsável pelos problemas na coluna.

Quadro clínico

O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia (em geral, após uma semana) e, finalmente, persistir como ciática pura. Mas devido às inúmeras possibilidades de apresentação de formas agudas ou crônicas, deve-se estar atento a formas atípicas de apresentação e preparado para fazer um apurado diagnóstico diferencial. Apesar de ser a principal causa de dor ciática, outras possibilidades, tais como tumores, instabilidade, infecção, devem ser afastadas. Um exame físico adequado é essencial para isso, podendo inclusive, através de cuidadosa avaliação de dermátomos e miótomos, determinar o espaço vertebral em que está localizada a hérnia.

O que é importante enfatizar é que a história natural da ciática por hérnia de disco é de resolução acentuada dos sintomas em torno de quatro a seis semanas. Por essa razão é que o tratamento inicial deve ser sempre conservador, explicando ao paciente que o processo tem um curso favorável.

Diagnóstico por imagem

A radiografia, por ser rotineira e de baixo custo, deve fazer parte da avaliação por imagem. Embora o quadro clínico possa ser claro e sugestivo de hérnia discal, não se deve esquecer da possibilidade de coexistirem outras alterações que podem ser detectadas pela radiografia. O exame ortostático e o dinâmico em flexão e extensão são complementações importantes para análise mais completa da coluna.

O exame de eleição é a ressonância magnética (RM). No Brasil ainda se insiste no uso da tomografia axial computadorizada que, apesar de ser capaz de identificar uma hérnia de disco, não se aproxima da qualidade e tampouco da sensibilidade da RM. Informações detalhadas de partes ósseas e de tecidos moles que podem ajudar não só no diagnostico correto, mas até na proposta terapêutica, fazem da RM o exame indispensável para a correta avaliação do paciente.

Na RM, a hérnia é classificada segundo sua forma. Essa descrição morfológica é a seguinte, de forma resumida. O material discal, proveniente principalmente do núcleo pulposo, está deslocado para fora dos limites intervertebrais, podendo tomar três formas diferentes: protrusão, extrusão ou sequestro.

Protrusão é quando a distância da altura da hérnia (no corte axial) é menor que a distância da base em qualquer um dos planos (Figura 1). Extrusão é quando a distância da base é menor que a altura da hérnia (Figura 2), e sequestro, quando não há continuidade entre o material herniado e o disco intervertebral⁽²³⁾(Figura 3).

A protrusão pode ser focal, interpretada como protrusão focal, ou ampla e concêntrica, chamada de protrusão concêntrica (bulging em inglês, termo usado em alguns laudos) (Figura 4).

A fisioterapia para hérnia de disco é importante para a recuperação do paciente e tem como objetivos aliviar a dor, melhorar a função, fortalecer os músculos das costas e prevenir o agravamento da lesão.

O tratamento fisioterapêutico para hérnia de disco deve ser escolhido pelo fisioterapeuta tendo em conta as necessidades do paciente. Algumas técnicas que podem ser úteis são:

• Eletroterapia recorrendo ao uso de correntes eléctricas, de calor e de ultra-som que diminuem a dor;
• Hidroterapia pois a água evita a compressão do disco durante os exercícios fisioterapêuticos;
• Exercícios de Pilates para aumentar a força muscular e a flexibilidade;
• Técnicas como a reeducação postural global (RPG) para corrigir desalinhamento postural para estabilização da coluna​;
• Dependendo da localização da hérnia de disco e da sua gravidade, pode ser necessários realizar exercícios de extensão ou de flexão do tronco, e fortalecimento dos abdominais para estabilização da coluna e maior flexibilidade.   

Os pacientes com hérnia de disco devem permanecer em repouso durante a crise, mas devem realizar curtas caminhadas regularmente, pois ela provoca uma extensão lombar e ajuda na diminuição do edema do disco e dos tecidos em seu redor. No caso do paciente não conseguir manter-se ereto, deve utilizar muletas evitando uma postura inclinada para a frente.

O fisioterapeuta deve orientar o paciente para corrigir erros de postura nas suas atividades diárias e a realizar pequenos exercícios para estabilização da coluna.

Indicação cirúrgica:

Indicações geralmente aceitas para uma intervenção cirúrgica em um paciente com hérnia de disco lombar:

Quando a cirurgia é indicada, deve ser feita o mais breve possível. As indicações geralmente aceitas para uma intervenção cirúrgica na hérnia de disco lombar são:

Pacientes sem alívio satisfatório da dor ciática através do tratamento conservador (a indicação mais comum). A maioria dos pacientes desta categoria deve ter sintomas por pelo menos um mês, deve ter feito um repouso absoluto na cama por pelo menos uma semana ou mais sem melhora, antes que o tratamento conservador seja abandonado.

Pacientes com fraqueza significativa em algum músculo da perna ou do pé devem ser operados precocemente.

Recorrência de episódios de dor lombar e ciática incapacitantes que impedem o paciente de levar uma vida normal.

“Síndrome da cauda equina”. Identificada pelo médico, esta condição requer cirurgia de urgência para evitar sequelas permanentes.

Opções de Tratamento Cirúrgico da Hérnia de Disco Lombar

Os avanços tecnológicos em equipamentos médicos tornaram a cirurgia de hérnia de disco lombar muito segura. O neurocirurgião tem equipamentos e treinamento adequados para essas intervenções. As opções incluem:

Microcirurgia 

Feita com o emprego do microscópio cirúrgico e, por ter muitas vantagens, é a primeira escolha na hérnia de disco lombar. Entre as vantagens da microcirurgia temos: incisões menores e mais precisas, sangramento menor, menor movimentação das estruturas nervosas adjacentes à hérnia. Em consequência, a recuperação é mais rápida e a hospitalização mais curta. É a modalidade em que a hérnia de disco tem cura com maior frequência.

OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

Atualmente o tratamento cirúrgico é muito seguro.

O neurocirurgião é o médico com treinamento adequado no diagnóstico e tratamento de patologias da coluna vertebral.

Ele dispõe de materiais e equipamentos modernos que tornam o seu trabalho cada vez mais eficiente. Um exemplo é o microscópio cirúrgico. Possibilita as chamadas microcirurgias, que são operações extremamente precisas.

Um resultado cirúrgico satisfatório ocorre quando se utiliza uma técnica cirúrgica mais fina e meticulosa.

Uma vez que se decidiu pelo tratamento cirúrgico, as opções incluem:

Microcirurgia para hérnia de disco lombar

Quando se utiliza o microscópio cirúrgico, o procedimento é chamado de microcirurgia.

A microcirurgia possibilita incisões menores e recuperação mais rápida. Diminui o sangramento, o período de hospitalização e de recuperação.

Proporciona menor mobilização das estruturas nervosas minimizando a reação inflamatória. Atualmente é considerada a melhor opção.

Laminectomia tradicional para hérnia de disco lombar

A laminectomia tradicional é um procedimento semelhante, porém realizada a olho nu. Com a evolução dos microscópios cirúrgicos a laminectomia a olho nu atualmente é considerada obsoleta e pouco segura. Quando o cirurgião utiliza lupas, o procedimento ganha um pouco em precisão e segurança, mas mesmo assim fica muito distante do que os microscópios oferecem.

Cirurgia a laser

Os pioneiros na aplicação desta técnica em seres humanos foram ASHER E CHOY em fevereiro de 1986 na Universidade de Graz na Áustria. Tem como princípio de tratamento, diminuir a pressão intra-discal com os raios laser. Este vaporiza o núcleo pulposo, reduz o volume intra-discal e conseqüentemente a pressão intra-discal, aliviando a pressão sobre a raiz nervosa.

Rizotomias por radiofrequência para hérnia de disco lombar

Diferentemente das infiltrações de analgésicos e anti-inflamatórios citadas acima, nas rizotomias por radiofrequência o médico cauteriza pequenos nervos que se localizam nas articulações da coluna através de agulhas inseridas em pontos estratégicos. Trata-se de um procedimento simples e seguro que pode trazer grande alívio para alguns pacientes selecionados pelo neurocirurgião, principalmente aqueles que apresentam dor lombar intensa. Em geral é realizado com o paciente internado por um período curto de 24 horas. O alívio é imediato.

Artrodeses ou fusões para hérnia de disco lombar

Artrodeses ou fusões são fixações da coluna por meio de parafusos e outros materiais, geralmente metálicos (titânio). Têm como objetivo estabilizar a coluna quando o paciente apresenta problemas de desalinhamento ou perda de firmeza nas vértebras, articulações ou ligamentos.

 

Apresentou enorme evolução nos últimos anos com o desenvolvimento de equipamentos sofisticados e uso de materiais nobres como o titânio. Quando bem empregadas as artrodeses apresentam o tratamento ideal para um grupo restrito de pacientes. Porém, na grande maioria das cirurgias de coluna lombar não traz nenhuma vantagem.

Conclusão

Diante de um problema de dor lombar ou hérnia de disco existem hoje diversas soluções. Recomendamos que você converse com seu médico para a escolha da melhor alternativa para o seu caso.

É bom lembrar que os tratamentos variam bastante de paciente para paciente, por isso a experiência do neurocirurgião é fundamental para definir qual a melhor estratégia de tratamento. O objetivo é fazer você retornar às suas atividades habituais solucionando seu problema da melhor forma possível.

Cerca de 80% dos pacientes com hérnia de disco aguda vão melhorar sem intervenção cirúrgica; entretanto, quando houver uma indicação médica definida, não se deve adiar.

Após a cirurgia o paciente é capaz de voltar ao trabalho em cerca de duas a seis semanas.Sendo que é fundamental a FISIOTERAPIA para a total reabilitação do paciente e deve ser iniciada, em geral, uma semana após a intervenção cirúgica.